《从创伤到复原》导读:真相与正义

真相与正义:暴力创伤疗癒的地平线
遗忘真的比较好?

在一次以「幸福科学」为主题的跨国跨学科前锋科学论坛上,我试图从人际暴力创伤的複杂主体经验为例,从反面质问幸福的定义。一位来自欧洲,研究大脑生物化学机制的专家诘问我,临床心理专业工作者为何总要逼迫受创者说出创伤,她认为反覆的叙说将增强创伤记忆的神经迴路,倘若能找出方法,比方藉由某种精神药物清除此迴路,就能使受创者避免负面情绪的侵扰,帮助他们平静下来,获致真正的幸福或乐活(well-being)。我当场瞠目结舌,毫无辩驳能力。这位顶尖的科学家想必出自无比善意,但她应该未曾意识到,这项建议正好为世界各地不同形式的施暴者和历史修正主义者,提供了最佳的大脑神经生物学理论基础,鼓励全世界受到暴力迫害的受创者,进行比遗忘或放下更彻底的历史记忆抹除计画。

如同绝大多数拥有多年暴力创伤临床经验的专业心理工作者,美国精神医学教授、女权运动者、国际心理创伤权威茱蒂丝.赫曼(Judith Herman)教授承认,回忆受暴创伤的漫长历程确实是辗转而痛苦的,但在高品质的聆听和陪伴下,这些引发极度痛苦的创伤忆痕将逐渐失去杀伤力(引自佛洛伊德),成为建构个人生命史或集体社群史的一部分。否则,就如佛洛伊德在歇斯底里症研究中揭示的,被意识排除的创伤忆痕将不断自无意识复返,幻化成各种无名症状,持续萦绕受创者。而在集体层次,难以化解的社群间冲突与仇恨,僵化意识形态所衍生的思考停滞,亦是暴力创伤症状的一环。

《从创伤到复原》自一九九二年出版后已翻译成十国语文。二十五年来,在心理创伤研究领域和创伤疗癒实务界,维持屹立不摇的权威地位。对于相关领域学者和专业工作者而言,可说是名副其实的创伤疗癒圣经,重要性远大于收录了创伤后压力失调症(英文缩写PTSD)诊断标準的《精神疾病统计暨诊断手册》(英文简称DSM)本身。书的内容分成两大部分,前半部以战争创伤、长期受虐、乱伦性侵、家暴等人际暴力创伤的案例为主,鉅细靡遗地讨论了PTSD诊断轴度所据以建立的临床症状,并针对PTSD诊断的缺漏,提出新的诊断名称「複合型创伤后压力失调症」(Complex PTSD或CPTSD)。后半部则描绘治疗与复原历程,殷切提醒读者,陪伴重度暴力创伤患者的重重困难及应注意事项,尤其强调临床工作者自身支持体系的重要性。

受暴倖存者经常面临的最大困境,是包括专业社群在内的广大社会,倾向扁平化暴力创伤的特殊性,并且忽视否认暴力创伤真实的集体防卫机制。赫曼教授是一位入世的临床精神医学学者、临床心理实务工作者及训练者,她认为意识觉醒社会运动的参与本身也具有实徵调查研究的意涵。她的女性主义与人权关怀,不仅令她把临床现场视为社会运动的实践场域之一,成为北美、甚至是全世界首批揭露妇女及孩童在家内受暴真实境况的研究者,更使她观察到创伤研究的大起大落,紧紧扣连着社会脉络与政治氛围。

加害者为了脱罪而否认十分容易理解,但赫曼及其同事在临床观察中发现,绝大部分的旁观者,尤其是家内非受害的其他成员,亦倾向要求受害者缄默,或怀疑受害者的人格。 笔者的家内性侵、慰安妇战争性创伤,及白色恐怖政治暴力创伤研究,亦反覆发现同样的现象。绝大部分的旁观者选择相信外表看来人格健全、品德无瑕、拥有社会资源的加害者,而看起来脆弱、无自信、不太正常、难相处的受害者,则难以取信于人,甚至经常受到汙衊。与素朴的正义直觉相反,陪伴受害者揭露真相,往往是最困难的选择。乍看之下似乎令人难以置信,但否认的倾向其实完全符合佛洛伊德心理驱力理论中的享乐原则(pleasure principle):亦即,心灵装置(psychic apparatus)以耗费最少精力,在最短时间内恢复系统内平衡状态为目标。

这是为何赫曼教授开宗明义便指出,在压制或揭发暴力真相的矛盾中,目击者不可能保持中立。不选边,就是让不正义延续。或者应该说,不选边,其实就是选择加害者那一边。

然而,治疗最困难的地方在于,否认暴行和挖掘真相的对立冲突,不只发生在不同社会群体和家庭成员之间,也发生在受害者自身心灵深处。 如本书诸多临床案例所呈现的,受创者内部的矛盾冲突,即是各种精神症状的来源。而疗癒之所向,即在透过治疗关係,令被潜抑的伤痕与内在冲突的源头为意识所接纳,转化为符合现实原则(reality principle,即非纯粹个人利益导向)的真实记忆。唯有如此,才可能重啓时间之流,让创伤成为过去。

拒绝真相的无意识冲动

精神分析和暴力创伤临床经验让我们看见,勿听、勿视、勿言的排拒政策,是为了寻求自身内在安全感,因而选择捍卫既定秩序。这样的选择又转嫁到弱势的受害者身上,对受害者产生非理性的不信任和汙衊冲动。即使是专业协助者,都很难避免受此冲动影响。书中所称专业者必须时时警觉自省的内在「劣根性」,在心理创伤研究史上第一位留下恶名要算是精神分析创始者佛洛伊德。

在十九世纪末,歇斯底里症症状让神经——精神科医师伤透脑筋,在此困境中,他首先揭露了一段段童年家内或熟识性侵创伤史,并且发现了无意识心理防卫运作模式,据此建立了精神分析后设心理学的基本理论概念。但不久之后,佛洛伊德(至少表面上)放弃了这个(性)诱惑理论,「躲进」无意识伊底帕斯欲望心理真实的探究里。对许多像赫曼一般的女性主义学者而言,佛洛伊德为了巩固精神分析学门的学术与社会地位,放弃了为长期受到父权压迫的女性病人伸张正义的机会。佛洛伊德或许不需要为他放弃在十九世纪末成为捍卫性暴力受害者的女权主义运动先声而忏悔,但他当时选择把「性诱惑」(性侵)场景挪移至伊底帕斯无意识幻想的理论选择,确实开启了主流精神分析学在一九八○年代以前拒绝聆听真实性侵创伤,甚至是其他外在真实创伤的趋势。

书中提及赫曼自己在一九八○年代遭逢了另一波以男性精神分析取向精神科医师为主的排拒势力。当时,针对难以离开加害者的受暴妇女,他们提出在DSM中增订「受虐人格疾患」的提案,赫曼及其他女性主义专业工作者愤而投入与学会内部建制派男性专业人士的抗争。最后妥协的结果,是把这个明显汙名化受暴妇女的病名更改为「自毁性人格疾患」。在制定诊断病名和症状标準的决策过程中,女性医护人员的专业性也备受歧视。

再者,赫曼在一九九○年代亦曾被捲入「虚假记忆症候群」(False memory syndrome)的风暴 。一群被子女提告的加害者父母,联同数名认知心理学家组成了「虚假记忆症候群基金会」(FMSF),协助推广这个后来被证实为伪科学的疾病诊断,在法庭上控诉心理治疗师把被亲人性侵的虚假记忆「植入」他们儿女的脑袋里。根据一份一九九九年的加拿大研究,从一九九二年FMS基金会成立开始到一九九九年,北美有超过百分之九十的家内性侵诉讼,因为法院採用这个未经临床检证的疾病诊断标籤而获得不起诉处分,甚至有儿女和心理师被父母反控诽谤罪。赫曼亦指出,同时期,美国国家心理卫生研究院内的主流势力,开始反对儿童虐待研究,也不相信创伤解离现象及潜抑记忆的实存性。一直以来,受害者被质疑可信度是极为常见的现象,而创伤研究者和治疗者与受害者一样,皆可能受到否认势力的攻击。

崭新的诊断病名:CPTSD

除了以丰富而鲜活的临床案例帮助读者了解创伤现象的複杂性,赫曼这部着作最大的贡献在于提出「複合型创伤后压力失调症」(CPTSD)病名与更加细緻的症状描绘,以补充PTSD诊断标準的不足。

PTSD主要的临床样本来自战场退伍军人。长期佔领世界第一强权地位的美国,经常为着国家利益出兵参战,导致大量美国军人承担着战争创伤。尤其是一九七○年代的越战退伍军人,不仅在越南战场经历极度残暴血腥的场景,返乡后迎面而来的不是同胞的安抚和理解,而是庞大的反战浪潮与唾弃。这批不断被边缘化,出现各种社会适应问题、身心症状、自毁行为的退伍军人,在许多精神科医师们的协助下组织了自助团体,并成功地向精神医学学会争取将PTSD病名纳入DSM第三版,使得退伍军人的心理创伤获得国家照顾与社会肯认。

然而,从DSM第三版到第四版的修订版,PTSD诊断标準所罗列的关于记忆侵扰、封闭退缩、过度警醒等三大症状轴向,一直都以创伤事件引发的生理心理反应和认知行为心理描述为主,忽略了暴力创伤对主体人格、关係和存在意义面向的根本冲击。根据超过二十年的临床观察,赫曼认为,在以妇女和儿童为主要受害者的长期人际暴力创伤中,后者才是最重要、且最难处理的创伤后果。因此,赫曼反覆重申,创伤诊断必须纳入被父权社会忽视的个案样本。透过CPTSD诊断标準的内容,赫曼描述到,由于施暴者与受创者关係密切,在长期、重複性的暴力下,极易造成受创者的负向自我意象、人我界线模糊、忽视自我感受和自毁冲动,甚至可能因为过度认同加害者而转变为施暴者。赫曼持续争取了超过二十年,一直到二○一三年在争议中上市的DSM 5,CPTSD的部分诊断描述才以PTSD解离亚型的形式被纳入这部精神疾病诊断圣经。只是,被纳入的主要还是关于受创个体负面认知和情绪行为的描述;为赫曼所珍视的,关于暴力创伤造成的断裂中最根本的关係和意义面向,仍被排除在外。

笔者认为PTSD诊断标準的缺憾,不仅在于创伤意义或意义缺乏的主体探问未被纳入,应深入讨论的问题还包括:创伤概念与压力概念的滑坡类同;创伤事件与创伤症状线性因果关係的预设;以及不同外显症状可能具有负面自我意象与人我关係断裂等共同根源。此外,当创伤症状被标準化和病理化时,便可能忽略了主体试图从失控的暴力冲击中夺回掌控感的异质尝试。也就是说,即使是最严重的精神症状,都可能是受创者试图自我疗癒的尝试,虽然这样的尝试从外表看来是失败的,且未能减缓难以承受的心灵苦痛。

赫曼亦提醒,即使PTSD被纳入了DSM之后,仍有许多创伤症状会「伪装」成其他精神疾病。这意味者,倘若受创者无法描述创伤经历,在无法判断症状是否起源于真实外在创伤事件的情况之下,病患经常会取得身心症、焦虑症、忧郁症、饮食疾患、睡眠障碍、成瘾症、人格障碍或退化等疾病标籤,而造成不当诊断或误诊的问题。因此,书中强调,我们必须具备全面性的诊断概念,否则蒐集一堆病名和处方却遮蔽了创伤,将产生严重的治疗不良后果。

然而,在阅读完赫曼提倡的CPTSD新诊断标準,与针对创伤症状複杂而异质的提醒之后,读者心中仍然留下一个悬而未决的问题:除了创伤诊断之外,我们是否应该赋予受创者其他精神疾病标籤?如同赫曼引述的倖存者所说,当她得到精神疾病诊断之后,彷彿创伤的真实经验彻底被否定。即使赫曼不断强调,在经历重複而严重的暴力之后,生病是「正常」的,并且应该把创伤症状看成从轻微/单纯到严重/複杂的光谱,那幺我们应该如何看待童年长期受肢体暴力、性暴力与心理虐待的病患,往往在取得PTSD诊断之前,大多先收到人格疾患或重度精神疾病诊断的问题?此外,赫曼深知,多重人格疾患、边缘性人格疾患等诊断经常为病患带来汙名化和二度伤害的恶果,即使近年来这些诊断部分被解离性人格疾患取代,亦难以解除受创者自身人格被归咎的情形,但全书仍然沿用了这些人格疾患诊断。到底创伤是正常反应还是病?不同创伤事件与创伤形式造成的创伤症状之间,究竟存在什幺样的普同性和异质性?这些是这部经典未及深入探究的重要问题,仍待追随此研究取径的理论家和实务工作者们共同思索。

《从创伤到复原》导读:真相与正义Photo Credit: whoismargot@Pixabay CC0复原三部曲

赫曼认为创伤的核心经验是权能丧失(disempowerment)和失去连结(disconnection),因而将创伤治疗设定成三个主要目标或阶段:一、恢复安全感、重建信任关係;二、回顾与哀悼;三、重新(与自我和社群)连结。有趣的是,这两大创伤经验主题,在新旧版DSM的PTSD诊断标準症状描述中均未出现。这意味着PTSD诊断标準彷彿要求治疗师躲在单向镜后观察病人的外部症状,而无视其内在动力。但一旦诊断成立,进入治疗关係之后,治疗师又需长出看见断裂关係与内在複杂动力向度的眼睛。简言之,DSM的诊断标準与后续治疗的专业逻辑是脱节的。

虽然赫曼强调创伤治疗应遵循精神医学混揉生物——心理——社会三向度的基础精神疾病病源学观点,因而引介了精神药物、短期行为认知治疗和女性主义疗法,但根据她临床现场描绘所透露的与病患建立的治疗关係,以及她对移情与反移情分析诠释的着墨,可得知她主要运用的创伤治疗方法还是精神分析取向的心理治疗。全书散布着受到早期佛洛伊德精神分析理论影响的痕迹,赫曼也不讳言自己算是改良式的佛洛伊德学派治疗师。心理动力疗法曾经被认知行为学派治疗取向专家斥为对创伤疗癒不仅无效反而有害。最新的研究却指出,以长期的疗癒效果看来,精神分析取向心理动力疗法虽然耗时,但疗效更为持久而根本。赫曼在书中提倡梅宁格疗养院资深心理师强・艾伦(Jon Allen)所命名的「纯粹老派治疗」,因为面对重度暴力创伤,从来不存在快速的疗法。

替代创伤与同侪支持

凡是拥有与重度创伤个案工作经验的临床专业工作者皆曾体验到:受伤者可能会伤人。受创者内部日夜翻腾着难以承受的恐怖风暴,对他人的信任感断裂而飘摇。她内心永远预警着将受到进一步的否认和羞辱,来自他人一丁点的迟疑和质问都会被放大数百数千倍,以至于无法分辨,关心者的靠近究竟是出自善意,或是与加害者密谋的迫害意图。治疗者在受害者强烈的移情投射中,经常被放到加害者的位置,容易被激起反击的攻击冲动。

赫曼提醒投入重度创伤治疗的专业工作者,非常可能因为过度的同理共感而发生替代性创伤,不是跟受创者一起跌入无能、无助感的绝望谷底,就是进入唯一有能力捍卫、拯救受创者的全知全能防卫状态。唯一的解套办法是治疗者自己须有充分的支持网络,绝对不可陷入孤立无援的处境。然而,按照笔者对台湾目前暴力创伤疗癒实务现场的了解,绝大部分接案的行动心理师或机构心理师都缺乏专业团队的支持,往往只能依赖所费不赀的自费督导寻求专业讨论机会并获得情绪照护。极限暴力创伤疗癒实务工作者如何能取得机构内部跨领域专业团队的支持,或组织非正式的同侪支持团体,是值得思考和努力的方向。

终极疗癒:社群集体追讨真相与正义

赫曼教授反覆提到,暴力创伤的引爆与促成复原发生的历程,都嵌在人类社会的大小历史当中,无法与外在历史情境和社会脉络分开来看。这意味着疗癒不仅侷限于个别受创主体的回顾与哀悼,因为受创主体不可能在真空中单向地与想像的他人重新连结,或自动地重返社群。在受创者寻求疗癒的路途上,社群集体发掘真相、追讨正义的意志亦扮演着关键角色。赫曼呼吁:「一旦大众承认某人确实受到伤害,社群就必须採取行动,追究造成伤害的责任归属,并弥补伤害。社会的肯认与弥补是必要的,如此才能重建倖存者对秩序与正义的信心。」

这点不论对家内性侵、战争暴力或政治暴力的倖存者来说皆至关紧要。倖存者即使能透过个别治疗情境的护持与涵容获得初步疗癒,但只要当社群集体空间中持续充斥历史修正主义或否认主义的声浪,在大众媒体上流传汙衊受创者/倖存者的扭曲历史或虚构事实,这条崎岖的疗癒之路便很难抵达终点。正如德国社会政治与道德哲学家艾克索・霍内特(Axel Honneth)在 《为认纳奋斗:社会冲突的道德语法》(The Struggle for Recognition: The Moral Grammar of Social Conflicts)一书中所阐述,受压迫的主体必须获得主体、法律、社会三重层次的认纳(recognition),才能完成复原的抗争道路。这一点与赫曼的看法不谋而合,她提到强势群体对弱势全体所施加的暴力,尚需仰赖社会政治运动从根本改变社会结构与大众思维。一旦正义的问题存而未决,倖存者与社群连结的疗癒工程便无法完竣。

然而,当加害者仍然高踞社会权力结构上位时,倖存者追讨真相与正义之路势必满布荆棘。为了避免倖存者陷入永无止尽的悲伤绝望,以及在心理上与加害者永远綑绑在一起的痛苦深渊,赫曼倡导,倖存者不需要坚持不放弃向加害者直接索求道歉赔偿的艰辛路径, 而应透过投入社会全体的正义捍卫工作,间接夺回公平正义的肯认与自我价值。这样的折衷之道的确有其不得不然,但前提是社群集体中的多数他者能认纳倖存者受害的真相。

创伤疗癒的未竟之业

赫曼这部涵盖层面甚广,着实难以超越的经典之作,仍旧为新世代创伤研究者留下一些待省思的未竟议题。当她说,暴力之所以能够畅行,是因为「没有群众运动要求政府负起责任」,为了终结暴力,「我们需要一场政治运动」时,暴力创伤实务工作者应该如何理解这句指导语?谁是那些应该掀起政治运动的「我们」?我们应该如何解决意识层唾弃父权结构性暴力,无意识层却不愿耗费能量起而反抗,宁将各种性/别暴力视为理所当然的根本冲突?我们该如何理解自己对远方不公不义洒下悲悯热泪,甚至慷慨解囊助人困顿,却持续对置身所在践踏人权的残酷罪行视而不见的荒谬矛盾?我们是否真正愿意站出来向施暴者追讨其应负的责任,还是继续选择不需承受任何代价的旁观中立位置?无论是身为创伤疗癒实务工作者、承受暴力创伤社群的一分子,或是身处加害结构中的一员,都需要思考这些问题,才有机会学习在暴力创伤摧毁的地基上,重建不一样的自己,一个崭新而异质的「我们」。

相关书摘 ▶加害者建立日复一日的身体控制模式,成为受害者恐惧与慰藉的来源

书籍介绍

本文摘录自《从创伤到复原: 性侵与家暴倖存者的绝望与重生》,左岸文化出版
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作者:茱蒂丝.赫曼(Judith Herman)
译者:施宏达、陈文琪、向淑容

哈佛大学退休荣誉教授 茱蒂丝.赫曼 开启现代创伤研究的经典之作
《心灵的伤,身体会记住》作者范德寇讚誉:「惊人的成就……我们这一代的经典之作。」

如今我们熟知的创伤后压力症候群,最早源自十九世纪佛洛伊德与贾内对歇斯底里症的研究,那是学界第一次开始倾听女性与孩童的家庭故事。过了一百多年,茱蒂丝.赫曼博士对比集中营倖存者、作战士兵与政治犯的心理历程与症状,才发现,经历家暴与性侵的受害者,其身心创伤等同于人际关係中的伤兵。1980 年代,创伤后压力症候群被列入正式诊断,背后的推手,正是那群被政府遗忘的越战退伍军人。

在创伤领域,赫曼博士有两大重要贡献。第一,她精确地掌握到施虐者与受虐者的情感依附关係。人一定要有互动对象,施虐者理解这一点,所以会企图隔离受虐者、保持神祕、恩威并施,受虐者自然就在心理上产生恐惧与依赖。对受虐者而言,这些祕密公诸于世之后的汙名与社会歧视比起虐待本身更加伤人,所以往往不愿意当下就揭露或摆脱受虐关係。

此外,赫曼博士最重要的创见,就是提出「复原三阶段」论:建立安全感、回顾与哀悼,最后也是最重要的,就是重建人际连结,不论是哪种创伤的倖存者,首要任务就是在受保护的环境下恢复一般作息,接下来才可以进行煎熬的创伤回顾治疗。最后,倖存者走入团体,发现自己的苦痛有人懂,自己的经历可以启发别人。她开始觉得自己是个普通人,能过平凡的生活,从前的苦恼只是海水里的一颗雨滴。她总算走到复原的目的地了,接下来要面对的,就只有当下与未来的人生。

《从创伤到复原》导读:真相与正义Photo Credit: 左岸文化